Depuis la production d’un premier dépliant (PDF) pour informer la population des lacunes constatées dans les renseignements fournis aux parents et depuis le billet exposant sa position, Action santé femmes (RQASF) a reçu des demandes de précisions au sujet du vaccin Gardasil (anti-VPH) et le cancer du col. Voici donc une mise à jour, avec toutes les références scientifiques.

VPH… de quoi parlons-nous?

L’infection au VPH est très courante chez les personnes qui ont des rapports sexuels, au point où elle fait partie de presque toute vie sexuellement active. De 70 à 80 % des femmes en seront infectées au cours de leur vie.1 La transmission du VPH se produit lors des contacts sexuels, par contact peau à peau. Le condom n’offre donc pas une protection complète contre le VPH. Heureusement, cette infection est sans conséquence pour la grande majorité des femmes, dont le système immunitaire sera responsable de l’élimination naturelle du virus.2

Il existe de nombreuses souches de ce virus. Les types de VPH responsables des verrues génitales sont appelés « à faible risque » et ceux qui occasionnent le cancer du col sont appelés types « à haut risque ». À noter que d’autres cancers sont aussi attribuables au VPH (anus, vulve, vagin et pénis, oropharynx, larynx et œsophage, certains cancers de la peau). À noter également que la présence de verrues génitales et le développement d’un cancer sont deux situations cliniques parfaitement indépendantes.

Mythe 1 : En absence de vaccination anti-VPH, contracter ce virus peut facilement évoluer en un cancer du col de l’utérus

L’infection au VPH est une condition nécessaire mais non suffisante pour développer un cancer du col de l’utérus. La progression de l’infection vers un cancer se fait lentement et graduellement et peut être facilement détectée de manière précoce par frottis cervico-vaginal, communément appelé « test Pap ». Toute anomalie peut être traitée avant même la déclaration d’un cancer du col de l’utérus.

L’infection au VPH est dans la majorité des cas passagère et sans symptôme : 70 % des femmes vont éliminer naturellement le virus à l’intérieur d’un an et 90 % à l’intérieur de deux ans.3 Seulement 10 % des infections au VPH persisteront plus de 3 ans et pourraient se développer en un cancer du col de l’utérus en absence d’un dépistage précoce des cellules cancéreuses.4

La progression de l’infection vers un cancer se fait lentement et graduellement et elle peut être facilement détectée de manière précoce grâce au dépistage régulier par frottis cervico-vaginal. 5

De plus, rappelons que le cancer est une maladie multifactorielle. L’évolution de l’infection au VPH en un cancer du col de l’utérus serait largement associée aux conditions socioéconomiques des jeunes filles et des femmes, telles qu’un système immunitaire stressé ou affaibli, une mauvaise alimentation, un tabagisme actif, etc.6 En conséquence, la mortalité due au cancer du col de l’utérus serait davantage causée par le manque de soins de santé de base et de suivi tel que le dépistage par le test Pap.

Mythe 2 : La vaccination anti-VPH protège contre toutes les souches de VPH responsables du cancer du col de l’utérus

Le seul vaccin anti-VPH autorisé au Canada (Gardasil) ne protège pas contre toutes les souches du VPH impliquées dans la genèse du cancer du col de l’utérus, mais contre deux types de VPH uniquement responsables d’environ 70 % des cas.7 8 Dans 90 % des cas, l’élimination des cellules anormales détectées grâce au test Pap suffit pour prévenir l’évolution de l’infection persistante au VPH en un cancer du col de l’utérus.

L’immunité acquise par le Gardasil ne procure donc pas une couverture totale contre toutes les souches du virus.9 En raison de cette protection partielle, mêmes vaccinées, les jeunes filles et les femmes devront continuer à se faire dépister par un test Pap de façon régulière.

Seul le test Pap permet de dépister les cellules anormales au niveau du col de l’utérus.10 Au Canada, les programmes de dépistage du cancer du col de l’utérus par le test Pap ont permis de réduire de moitié le nombre de cas de cancer du col utérin et de la mortalité qui lui est liée au cours des 30 dernières années.11

Mythe 3 : Nous faisons face à une épidémie : qu’en disent les chiffres ?

Ni le Canada en général ni le Québec en particulier ne font face à une épidémie de cancer du col. Au Canada, le cancer du col de l’utérus est responsable d’environ 0,002 % des décès recensés dans la population féminine canadienne, soit environ 503 femmes par année sur 1508 cas déclarés de cancer du col de l’utérus.12 13 Au Québec, le cancer du col de l’utérus touche environ 280 femmes par année dont 75 mourront. Il se classe au 13e rang des nouveaux cas de cancers chez les femmes, loin derrière les cancers du sein et du poumon qui toucheront respectivement 5 900 et 3 400 femmes chaque année.

Mythe 4 : Les jeunes filles ciblées par le programme de vaccination nationale seront parfaitement protégées contre le cancer du col de l’utérus

Le Gardasil a été étudié chez les filles et les femmes de 9 à 26 ans. Sa posologie selon la description du fabricant implique 3 doses sur une période de 6 mois. Au Québec, la vaccination anti-VPH se fait conjointement avec les programmes de vaccination déjà en cours contre l’Hépatite B, soit auprès des jeunes filles de 9 ans et prévoit 2 injections dans un délai de 6 mois uniquement. Sachant que la durée de protection conférée par le vaccin est estimée à six ans uniquement, au-delà de cette fenêtre de temps la protection n’est pas connue, de même que la nécessité de doses de rappel.15 16 17

Partant de ces données, arrivées à l’âge de 15 ans, la protection acquise par le vaccin chez les jeunes filles ciblées par le programme de vaccination nationale n’est plus garantie. Sachant que l’âge médian des premiers rapports sexuels chez les filles au Canada est de 16 ans, l’âge de l’administration de la vaccination anti-VPH tel que prévue par le programme de vaccination au Québec ne permet pas d’offrir une protection optimale chez les filles les plus à risques de contracter l’infection au VPH.

Conclusion

Une maladie ou un risque sont des problèmes de santé publique lorsqu’ils sont assez fréquents et assez graves. Or, la situation actuelle au Québec est la suivante :

  • L’infection au VPH est fréquente mais pas grave;
  • Le cancer du col de l’utérus peut être grave mais il n’est pas fréquent.

Étant donné ce constat, ni l’infection au VPH ni le cancer du col de l’utérus ne présentent un véritable problème de santé publique.

Le vaccin Gardasil est encore très récent et nous n’avons pas encore assez de données ni de recul pour être en mesure d’évaluer son efficacité, pas plus que son innocuité (sans risques pour la santé), largement remise en question à la suite de plusieurs déclarations d’effets indésirables, rares mais parfois très graves.18

Ceci étant dit, nous pouvons déjà avancer que la forme actuelle du Gardasil ne permet pas de se prémunir contre toutes les souches du VPH impliquées dans la genèse du cancer du col de l’utérus. Cette vaccination serait donc un simple acte de prévention primaire partielle contre le cancer du col de l’utérus. Se faire vacciner contre le VPH ne réduit en un aucun cas l’importance du recours à la prévention secondaire par le test Pap par les jeunes filles et les femmes.

– Rihab Gamaoun, pharmaco-épidémiologiste, avec la collaboration d’Isabelle Mimeault, responsable de recherche au RQASF

Références

1. De 70 % à 80 % des hommes et des femmes auront une infection à VPH au moins une fois dans leur vie. Les hommes et les femmes peuvent être infectés par plus d’un VPH à la fois et l’être plus d’une fois par le même VPH. (http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2017/17-291-02F.pdf)

2. Étant donné que le VPH représente l’une des infections sexuellement transmissibles les plus communes, on estime que plus de 70 % des Canadiens et des Canadiennes ayant une vie sexuelle active contracteront une infection au VPH sexuellement transmissible à un moment donné de leur vie. La plupart des infections au VPH ne provoquent aucun symptôme et disparaissent sans traitement. (https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-infectieuses/sante-sexuelle-infections-transmissibles-sexuellement/virus-papillome-humain-vph.html)

3. Le délai moyen que met l’organisme pour éliminer spontanément le virus HPV est d’un an. De fait, 70 % des HPV seront éliminés en 1 an, de 70 à 90 % le seront en 2 ans et de plus de 90 % le seront à 3 ans. L’élimination des HPV est associée à la régression des lésions. Elle est plus lente en cas d’immunité défaillante (immunodépression) et en cas d’HPV à haut risque. L’élimination est plus rapide chez l’adolescente.
(http://www.arcagy.org/infocancer/localisations/cancers-feminins/cancer-du-col-de-l-uterus/facteurs-de-risque/les-facteurs-environnementaux-new.html)

4. Si l’infection à HPV oncogène persiste plus de 2 ans, le risque de lésion de haut grade est de l’ordre de 40 à 50 %. Si l’infection à HPV oncogène persiste plus de 2 ans, le risque de lésion de haut grade est de l’ordre de 40 à 50 %. L’HPV à haut risque peut alors modifier le matériel génétique de la cellule infectée et entraîner des mutations. Dans ce cas, les cellules mutées peuvent évoluer vers une néoplasie néoplasie cervicale intra-épithéliale ou CIN. (http://www.arcagy.org/infocancer/localisations/cancers-feminins/cancer-du-col-de-l-uterus/facteurs-de-risque/les-facteurs-environnementaux-new.html)

5. Il faut souligner la latence considérable entre l’infection par le HPV et l’éventuelle apparition d’un cancer car selon les études épidémiologiques, le pic de fréquence de l’infection virale est à 20 ans et l’apparition du cancer du col est au-delà de 40 ans… (http://www.arcagy.org/infocancer/localisations/cancers-feminins/cancer-du-col-de-l-uterus/facteurs-de-risque/les-facteurs-environnementaux-new.html)

6. Tabagisme :
Le tabagisme fait en sorte qu’une infection au VPH risque davantage de ne pas disparaître d’elle-même. Si une infection au VPH ne disparaît pas, elle peut engendrer le développement de la dysplasie cervicale, qui est un état précancéreux du col de l’utérus, ainsi que du cancer du col de l’utérus.
La fumée de cigarette contient beaucoup de substances causant le cancer, ou carcinogènes, qui affectent de nombreuses parties du corps. Des chercheurs ont observé des sous-produits de la fumée de cigarette dans les cellules qui tapissent le col de l’utérus des femmes qui fument. Ils croient que ces substances nocives pourraient endommager les cellules et permettre à une infection au VPH de demeurer dans le corps. Le risque d’être atteinte du cancer du col de l’utérus augmente selon la durée du tabagisme et le nombre de cigarettes fumées chaque jour.
Système immunitaire affaibli :
Le système immunitaire peut être affaibli par des médicaments immunosuppresseurs pris après une greffe d’organe pour prévenir le rejet du nouvel organe. Il peut aussi être affaibli par une infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
L’affaiblissement du système immunitaire peut réduire la capacité du corps à se défendre contre l’infection et la maladie. Il peut accroître le risque d’une femme d’avoir des infections au VPH et le risque qu’une infection au VPH ne disparaisse pas. Quand le système immunitaire est affaibli, les changements précancéreux dans les cellules du col sont plus susceptibles de se transformer en un cancer du col de l’utérus. Des changements précancéreux peuvent se développer plus rapidement en un cancer du col chez une femme dont le système immunitaire est affaibli, en comparaison de celle dont le système immunitaire est normal.
Statut socio-économique :
Les femmes ayant un faible revenu ont un risque plus élevé d’être atteintes du cancer du col de l’utérus, surtout parce qu’elles sont moins susceptibles de passer régulièrement un test Pap.
(http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/cervical/risks/?region=qc)

7. Le lien de causalité entre cancers et lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus et certains génotypes de papillomavirus dits à haut risque oncogène est établi. L’incidence des cancers du col est corrélée à la prévalence des HPV à haut risque. Les HPV à haut risque sont présents dans 99 % des cancers du col de l’utérus et dans 95 % des cas de CIN3. Treize HPV sont considérés par l’ IARC comme cancérogènes de Groupe 1 :

  • HPV-16 dans 44 à 60 % des cas et prédomine dans les lésions de type épidermoïde
  • HPV-18 dans 8 à 22 % des cas et est associé aux adénocarcinomes
  • HPV-45 de 5 à 10 %
  • HPV-31 de 3 à 5 %
  • HPV-33 de 2 à 4 %
  • Deux HPV6 et 11 sont classifiés comme potentiellement cancérogènes (Groupe 2b)

(http://www.arcagy.org/infocancer/localisations/cancers-feminins/cancer-du-col-de-l-uterus/facteurs-de-risque/les-facteurs-environnementaux-new.html)

8. Si le VPH peut causer le cancer du col de l’utérus chez les femmes, pourquoi GARDASIL® protège-t-il seulement contre 70 % des cancers du col de l’utérus ? Voici pourquoi : Le cancer du col de l’utérus peut être causé par de nombreux types de VPH. GARDASIL® aide à se protéger contre 2 de ces types, soit les VPH des types 16 et 18, qui causent 70 % des cas de cancer du col de l’utérus. (http://www.gardasil.ca/french/what-is-gardasil/information-on-gardasil.html)

9. Le vaccin utilisé pour la vaccination scolaire protège contre neuf VPH responsables de certains cancers et de condylomes. (http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2017/17-291-02F.pdf)

10. Le vaccin contre les VPH remplace-t-il les tests de dépistage ?
Non. Le test de dépistage du cancer du col de l’utérus est actuellement le seul test qui permet de détecter les lésions précancéreuses. On recommande aux femmes de 21 ans et plus de passer un test de dépistage du cancer du col de l’utérus tous les deux ou trois ans. Grâce à ce test, les lésions précancéreuses du col de l’utérus peuvent être détectées rapidement et être traitées le plus tôt possible. (http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2017/17-291-02F.pdf)

11. Au Canada, le dépistage du cancer du col de l’utérus à l’aide du test Pap a permis de réduire avec succès le nombre de femmes qui sont atteintes de ce cancer et qui en meurent (http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/cervical/screening/?region=on#ixzz4vuursaLk)

12. On estime que 1 550 Canadiennes recevront un diagnostic de cancer du col de l’utérus et que 400 en mourront en 2017. (http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/cervical/statistics/?region=qc#ixzz4vuyfcoBz)

13. (http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/CAN_FS.pdf)

14. Malgré des progrès remarquables obtenus depuis la mise en place de services de dépistage du cancer du col utérin au cours des dernières décennies, près de 300 femmes sont encore atteintes de ce cancer chaque année au Québec, et environ 80 en décèdent. (https://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/915_AvisOptDepCancerCol.pdf)

15. De nouvelles données concernant l’efficacité et la protection contre les HPV conférée par la réponse immunitaire après administration du vaccin Gardasil ont été publiées le 14 août 2014 par l’European Medicines Agency (Agence européenne du Médicament) (1). Selon les études cliniques (études contre placebo), les données de durée de protection concernent une période de suivi de 6 à 8 ans environ. Les précédentes données étaient disponibles pour une période de 4,5 ans après une vaccination complète en 3 doses. (https://www.mesvaccins.net/web/news/5768-quelle-est-l-efficacite-du-vaccin-contre-les-papillomavirus-gardasil-plusieurs-annees-apres-son-administration)

16. GARDASIL® ne protège pas contre tous les types de VPH. La durée de la protection continue de faire l’objet d’études. (http://www.gardasil.ca/french/what-is-gardasil/hpv-vaccine-and-cervical-cancer-vaccine.html)

17. Combien de temps la protection dure-t-elle? Le vaccin protège pendant plusieurs années. Des études se poursuivent pour évaluer la protection à long terme. Si nécessaire, une dose de rappel sera donnée plus tard dans le but de maintenir la protection. (http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2017/17-291-02F.pdf)

18. (http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf)