Formulaire d’adhésion 1. Formulaire d’adhésion Remplissez ce formulaire pour devenir membre du RQASF 1Type de membre Sélectionnez votre type de membre *Choisissez...Membre sympathisant.e individuel.le - 35.00$Groupe membre sympathisant - 75.00$Membre à titre individuel - 35.00$Association professionnelle - 250.00$Groupes membres (organismes communautaires) - 75.00$ Organisme Nombre de membre 2Informations personnelles Prénom* Nom* 3Coordonnées Adresse complète* Ville* Pays* AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSão Tomé and PríncipeSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (US)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Province / État* Code postal* Téléphone* Courriel* Site web 4Mode de paiement Payer par chèque Veuillez nous envoyer votre chèque libellé au Réseau québécois d’action pour la santé des femmes (adresse postale en pied de page). Carte de crédit (Stripe) Payez avec votre carte de crédit via Stripe. 5Options et déclaration S’abonner à l’infolettre mensuelle Recevez Les Réseautées, notre infolettre À quelle adresse courriel souhaitez-vous recevoir l’infolettre? M'inscrire avec une adresse courriel différente (remplir le champs ci-dessous) Utiliser mon adresse courriel Déclaration d’indépendance* Je déclare adhérer à la mission du RQASF et m’engage à respecter son indépendance vis-à-vis des subventions gouvernementales et de l’industrie pharmaceutique. Financement de l’industrie pharmaceutique* Je ne reçois pas de financement de l’industrie pharmaceutique Je reçois du financement de l’industrie pharmaceutique (membre sympathisant) 6Quels sont vos intérêts en matière de santé des femmes ? Approche globale et féministe de la santé Promotion de la santé Santé mentale Ménopause Menstruations Alimentation 7Autre 8Implications souhaitées Diffuser les publications Faire des tâches ponctuelles (recherche, rédaction, révision linguistique, traduction, etc.) Rechercher du financement Participer à un comité de travail Siéger au conseil d’administration Aucun engagement pour l’instant Précisez votre ou vos choix Toutes les informations que vous transmettez au RQASF demeurent confidentielles. Consultez notre politique de confidentialité des données personnelles. Soumettre la demande
