Les enjeux scientifiques de la médicalisation

Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de l’American Psychiatric Association (APA) est LA référence en santé mentale. Les diagnostics cités dans le DSM déterminent la médication prescrite. Un examen des prétentions du DSM révèle les enjeux économiques, politiques et de santé de la médicalisation. Un nombre croissant de médecins et de psychiatres osent le dire : beaucoup de notions, dans la psychiatrie, relèvent de la croyance, non de la science.

La troisième édition du DSM a introduit en 1980 une méthode descriptive de diagnostic : la maladie est définie à partir d’une liste précise de symptômes (a checklist approach). Plusieurs problèmes de cette approche descriptive peuvent être soulevés, par exemple, les aspects arbitraires et discriminatoires concernant le sexe, l’ethnicité, la « race » et la classe sociale; comme cette liste est culturellement et géographiquement orientée, elle correspond à l’humeur de l’heure au sein des élites en psychiatrie aux États-Unis. Autre problème : par exemple, il suffit d’avoir cinq des neuf symptômes de la dépression pendant deux semaines pour sortir du cabinet médical avec un diagnostic de dépression majeure (et une prescription d’antidépresseurs), peu importe la perception de la personne qui consulte en ce qui a trait aux symptômes et aux circonstances entourant sa condition1. Dans certains milieux de la recherche en santé mentale, on réclame une transformation totale du DSM, sans quoi, croit-on, il sera bientôt complètement dépassé.

Étant donné les controverses qui entourent la cinquième édition de cette bible des diagnostics psychiatriques, la mise à jour du DSMIV, prévue pour 2012, a été reportée à 2013. Selon Lisa Cosgrove, professeure-chercheure en psychologie et en éthique (University of Massachusetts Boston), l’examen de la version préliminaire du DSM-V révèle trois ensembles de problèmes2.

DSM-V : trois ensembles de problèmes

Premièrement, l’auteure relève des liens solides entre 70 % des membres des comités du DSM-V et l’industrie pharmaceutique, une augmentation de 20 % par rapport au DSM-IV.

Deuxièmement, elle constate que seulement 2 des 700 pages et plus de l’ouvrage sont consacrées aux effets secondaires négatifs des médicaments. Cosgrove critique notamment l’absence d’une mention des possibles effets indésirables graves de médicaments couramment prescrits tels que les antidépresseurs et les antipsychotiques de seconde génération, effets qui vont du diabète et autres problèmes du métabolisme à l’hyperglycémie, en passant par les problèmes cardiaques et la dysfonction sexuelle. La révision en cours préconise une médicamentation encore plus systématique dans les cas de maladies psychiatriques. Les antidépresseurs sont également couramment prescrits pour traiter d’autres conditions que la dépression, par exemple les bouffées de chaleur de la ménopause, les maux de tête ou le mal de dos. De façon similaire, les antipsychotiques de seconde génération sont prescrits pour d’autres conditions que la schizophrénie, par exemple le trouble bipolaire et la dépression.

Troisièmement, l’auteure constate l’absence d’une politique de restriction obligeant la déclaration des fonds provenant de l’industrie, même si des centaines de millions de dollars sont en jeu. De même, aucune politique n’oblige la déclaration de fonds indirects accordés à la recherche dans les universités, les hôpitaux et les écoles de médecine.

En 2010, l’assemblée de l’APA a rejeté le rapport critique de l’ancien président de l’association, le docteur Paul Appelbaum3. Les recommandations proposées par ce dernier visaient à limiter les conflits d’intérêts entre les psychiatres et les compagnies pharmaceutiques, en restreignant le plus possible les contacts et la distribution de « cadeaux » et d’échantillons gratuits de médicaments, et en exigeant la déclaration des liens des psychiatres avec l’industrie.

On estime que, avant l’épidémie actuelle de diagnostics psychiatriques (où le moindre changement d’humeur se voit accoler une étiquette de trouble bipolaire nécessitant une médication), partout dans le monde, le taux d’épisodes de schizophrénie était de 1 % et de trouble bipolaire de 0,5 % parmi la population. Aujourd’hui, pour ces deux affections seulement, environ 6 % de la population étatsunienne prennent des antipsychotiques autorisés sur prescription4. Le nombre de diagnostics de dépression et, en parallèle, le nombre de prescriptions d’antidépresseurs, ne cesse de croitre en Occident depuis les années 1980.

Au Québec, on prescrit pour au-delà de 120 M$ d’antidépresseurs par année : en 2005, le coût annuel des traitements délivrés aux 308 928 personnes utilisatrices d’antidépresseurs assurées par le Régime public d’assurance médicaments seulement s’élevait à 118,4 M$. Ce coût était de 125,2 M$ en 2006, de 133,4 M$ en 2007, de 124,3 M$ en 2008 et de 128,8 M$ en 20095. Que reste-t-il de la science dans cette valse de profits? Et de l’éthique, sachant que des effets secondaires ne sont pas pris en compte?

Psychiatre et psychiatrie : une autorité remise en question

L’autorité des spécialistes en psychiatrie est depuis longtemps remise en question. Dès 1973, les féministes ont critiqué l’inclusion du syndrome prémenstruel (SPM) dans la liste des troubles mentaux du DSM, la même année où, enfin, l’homosexualité en était retirée. Les dernières controverses, dont celle concernant des millions de prescriptions d’antipsychotiques de nouvelle génération à des enfants, ont sérieusement terni l’image et la légitimité de la psychiatrie6. Pourtant, on prescrit de plus belle, et la population continue de devoir prendre des médicaments supplémentaires pour contrer les effets secondaires des médicaments psychotropes; c’est un véritable cercle vicieux. Pendant ce temps, les compagnies engrangent les profits, souvent sans aviser des risques sanitaires de ces médicaments, que ce soit une prise de poids ou des problèmes cardiaques, quand ce n’est pas la mort ou le suicide7.

Toute cette information suscite des questions au sujet de la place démesurée qu’occupe le médicament dans notre société. Prend-t-on en considération le fait que l’efficacité des médicaments elle-même est remise en question dans de nombreux cas? Les médicaments sont-ils la solution appropriée aux problèmes de notre société? En d’autres mots, peuvent-ils traiter la souffrance humaine, le manque de logement, la pauvreté…? Peuvent-ils remplacer les politiques de santé axées sur l’amélioration de la qualité de vie de la population? Peuvent-ils remplacer les actions gouvernementales visant l’amélioration de l’accès à des services de qualité en santé mentale? En somme, on compte sur les organismes communautaires pour pallier les immenses lacunes de notre système politique et social.

  1. GREENBERG, G. (2010). « Inside the Battle to Define Mental Illness », Wired.
  2. COSGROVE, L. (2010). « Diagnosing Conflict-of-Interest Disorder: Big Pharma Works in Subtle Powerful Ways Inside the Pages of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders », Academe Online, American Association of University Professors.
  3. CASSELS, C. (2010). « APA Assembly Rejects Proposed Conflict of Interest Recommendations », Medscape Medical News
  4. LUCIRE, Y. « About 6 % of US Population are on Antipsychotic Licensed for Bipolar and Schizophrenia Alone »
  5. CONSEIL DU MÉDICAMENT (2011). Portrait de l’usage des antidépresseurs chez les adultes assurés par le régime public d’assurance médicaments du Québec, Québec, Gouvernement du Québec, p.24.
  6. Des articles du New York Times rapportés sur le site Psychomédia font état de cette controverse : « Liens entre psychiatres et cies pharmaceutiques, l’exemple des antipsychotiques » (12 mai 2007); « Liens entre l’American Psychiatric Association et l’industrie pharmaceutique » (14 juillet 2008); « Révision du DSM-V (bible des diagnostics psychiatriques) : transparence réclamée » (28 décembre 2008).
  7. Voir ST-ONGE, J.-C. (2006). Les dérives de l’industrie de la santé : Petit abécédaire, Montréal, Éditions Écosociété, 238 p.

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