Introduction

L'alcoolisme et les toxicomanies agissent en tant que déterminant de la santé des individus et des sociétés. L'abus de l'alcool ainsi que l'utilisation de substances psychotropes, telles les drogues illicites, détériorent la santé de plusieurs façons. Premièrement, leur consommation produit des effets immédiats au système nerveux ainsi qu'au système cardiovasculaire. Ensuite, la consommation de ces substances entraîne des effets à long terme tels que des maladies chroniques, par exemple, le cancer du foie ou l'hépatite. De plus, ils affectent de manière négative les relations interpersonnelles et familiales et contribuent à des comportements dangereux tels que la conduite avec facultés affaiblies. Le sujet de la dépendance aux médicaments fait ici partie de la thématique des toxicomanies, mais celui de la surprescription/surconsommation de médicaments réfère au domaine " Médicaments ". Il est évident que la limite entre les deux problématiques peut paraître subtile. Toutefois, il nous semble troublant que le gouvernement ne traite du second phénomène qu'en termes de toxicomanie, ce qui évite toute confrontation avec le système de soins biomédical.

En dépit des différentes campagnes de sensibilisation aux risques, pour la santé, de l'abus d'alcool ou de substances psychotropes, plusieurs études récentes montrent que leur consommation augmente. "La consommation d'alcool est en augmentation au Québec depuis près de dix ans. Après avoir diminué dans les années 1980, puis s'être stabilisée au milieu des années 1990, elle connaît en effet une hausse depuis 1997-1998." (INSPQ, 2006, p.1)

Une augmentation importante de la consommation d'alcool et d'autres drogues a aussi été constatée au sein de la population canadienne dans la dernière décennie (Santé Canada, 2005)

Les comportements de consommation ont également évolué, ce qui soulève de nouvelles problématiques : la banalisation des risques dus à l'usage de certaines substances dans un cadre ludique ou récréatif, la consommation et l'accoutumance des jeunes à un âge précoce, la popularité de certaines substances socialement acceptées (le vin ou les boissons "prêtes à boire" par exemple), etc. (MSSS, 2006)

Selon l'INSPQ, "On observe également, (…), qu'une plus grande proportion de femmes consomme de l'alcool et qu'une plus grande proportion des buveuses a des épisodes de consommation excessive. Par ailleurs, les Québécoises disent plus fréquemment que les Canadiennes des autres provinces qu'elles ont pris de l'alcool pendant leur dernière grossesse." (INSPQ, 2006, p.1)

Le gouvernement québécois reconnait la toxicomanie chez les femmes enceintes comme un problème de santé publique qui, de plus, a pris des proportions inquiétantes ces dernières années. "De 12 à 15 % des femmes enceintes consomment de l'alcool et environ 5 % d'entres elles en feraient une consommation abusive. (…) 24 % des femmes québécoises ayant déjà eu une grossesse ont affirmé avoir consommé de l'alcool durant leur grossesse la plus récente. (…) Dans la seule région montréalaise, par exemple l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont signale que, depuis 1981, plus de 5 % de sa clientèle annuelle en périnatalité est composée de mères cocaïnomanes. Au cours de la même période, l'Hôpital Sainte-Justine a vu augmenter chaque année la proportion de ses clientes enceintes qui s'injectent des drogues". Le syndrome d'alcoolisation fœtale est une des nombreuses conséquences physiologiques découlant de la toxicomanie chez les femmes enceintes. (MSSS, 2006, p.29)

Perspectives légales

Bien entendu, le Code criminel interdit la consommation de certaines drogues illicites ainsi que la conduite avec facultés affaiblies. La Loi réglementant certaines drogues et autres substances (1996) contrôle l'importation, le trafic et la consommation de stupéfiants et d'autres substances interdites (héroïne, cocaïne, marijuana…).

Depuis quelques années, il a été question de la marijuana dans les médias et du droit de certain-e-s patient-e-s de pouvoir utiliser cette drogue à des fins de gestion de la douleur. Avec l'entrée en vigueur des Règlements sur l'accès à la marijuana à des fins médicales, certaines personnes peuvent maintenir faire la demande auprès de Santé Canada pour utiliser cette drogue. Toutefois, elles doivent préalablement établir, avec un diagnostic médical à l'appui, qu'elles souffrent de conditions médicales précises, comme le cancer, ou sont en phase terminale avec " un pronostic de vie de moins de 12 mois ".

Récemment, il a été question de la marijuana dans les médias et du droit de certain-e-s patient-e-s de pouvoir utiliser cette drogue à des fins de gestion de la douleur. Avec l'entrée en vigueur des Règlements sur l'accès à la marijuana à des fins médicales, certaines personnes peuvent maintenant faire la demande auprès de Santé Canada pour utiliser cette drogue. Toutefois, elles doivent préalablement établir, avec un diagnostic médical à l'appui, qu'elles souffrent de conditions médicales précises, comme le cancer, ou sont en phase terminale avec " un pronostic de vie de moins de 12 mois ".

Dans le cadre des relations de travail, l'alcoolisme ainsi que l'abus de substances psychotropes ne se traduit plus en congédiement direct. En effet, tant que l'abus de drogues ou l'alcoolisme est considéré comme étant une maladie, l'employeur devrait permettre au salarié de prendre du temps de congé afin de recevoir un suivi médical.

Politiques québécoises

Titre : Offre de service 2007-2012 - Programme-services Dépendances : Orientations relatives aux standards d'accès, de continuité, de qualité, d'efficacité et d'efficience

Date : 2007
Site Internet : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2007/07-804-...

TRAITEMENT À VENIR

Titre : Unis dans l'action Plan d'intervention sur la méthamphétamine (crystal meth) et les autres drogues de synthèse

Date : 2006
Site internet : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2005/05-804-...
Département : Direction des communications du MSSS

Objectifs :

• Améliorer l'accès de la population à une information cohérente et crédible sur laméthamphétamine (crystal meth) et les drogues de synthèse, particulièrement auprès des groupes plus vulnérables
• Réduire l'offre de méthamphétamine (crystal meth) et des drogues de synthèse
• Accentuer la détection et intensifier l'intervention de première ligne auprès des groupes plus vulnérables
• Assurer une offre de services adaptés aux consommateurs de drogues de synthèse, particulièrement de méthamphétamine (crystal meth)
• Accroître la connaissance et la surveillance entourant les drogues de synthèse et particulièrement la méthamphétamine (crystal meth).

Spécificités femmes
Les femmes enceintes et les jeunes mères font partie des populations visées par le plan d'intervention. Selon le plan, il est clair que l'intervention précoce chez les femmes enceintes s'impose. Une brève référence au fait que le développement des services offerts aux femmes enceintes et aux mères toxicomanes passe par l'amélioration de leur situation financière.

Bilans/Constats/Lacunes
25 actions sont proposées. Comme dans Unis dans l'action Plan d'action interministériel en toxicomanie 2006-2011, elles sont surtout orientées vers la sensibilisation et la prévention. Une attention particulière est donnée à la compréhension du phénomène et à la recherche.

Titre : Unis dans l'action Cadre de référence et de bonnes pratiques pour orienter le traitement de la dépendance aux opioïdes avec une médication de substitution

Date : 2006
Site internet : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2006/06-804-...
Département : Direction des communications du MSSS

Objectifs :

• Augmenter le niveau de connaissance des intervenants et des gestionnaires au regard de l'état de situation et des besoins de services des personnes dépendantes des opioïdes ;
• Mettre en évidence les avantages et les difficultés associés au traitement de substitution;
• Préciser le cadre légal dans lequel il est offert ;
• Convenir des dimensions éthiques* à respecter dans le cadre de ce traitement ;
• Présenter l'approche retenue pour l'offrir ;
• Déterminer les principes d'intervention qui découlent du cadre légal, des dimensions éthiques et de l'approche retenue ;
• Clarifier les principaux concepts associés au traitement de substitution.

*Les dimensions éthiques précisées dans le cadre font référence aux responsabilités du personnel (exemple : ouverture, respect, équité, etc.), ainsi qu'aux droits et responsabilités des personnes dépendantes des opioïdes (exemple : droit d'être informé, droit de refuser un traitement, etc.) p. 23-26

Spécificités femmes
Les femmes enceintes et les mères font partie des populations visées par les principes et les recommandations du cadre et du guide de bonnes pratiques. Ainsi, "les femmes dépendantes des opioïdes qui sont enceintes ont des besoins précis de prévention et de soins en matière de santé mais aussi des besoins de soutien, de répit ou de garde pour leurs enfants afin qu'elles puissent avoir pleinement accès à un traitement." (p.63)
Selon les recommandations du guide de bonnes pratiques, un accès prioritaire au traitement de dépendance aux opioïdes avec la méthadone devrait être réservé aux femmes enceintes dépendantes aux opioïdes.
La précarité des conditions de vie apparait comme un des principaux problèmes chez les personnes dépendantes des opioïdes.

Bilans/Constats/Lacunes
En plus d'une mise en contexte, d'une présentation des avantages et difficultés du traitement de substitution, d'un cadre légal, et de la présentation des données statistiques, cette politique énonce 18 principes d'intervention "d'accessibilité, de continuité et de qualité". (p. 31)

En complément du Cadre de référence, il est proposé un Guide de bonnes pratiques qui "vise à répondre à deux types de besoins fondamentaux en matière de traitement de la dépendance aux opioïdes avec la méthadone :

• le besoin d'harmoniser les pratiques à partir de standards issus des consensus scientifiques et empiriques afin de favoriser la cohérence et la rigueur ;
• le besoin d'obtenir un consensus sur les performances organisationnelles attendues pour maximiser les bénéfices que l'usager est à même de retirer du traitement.

Les objectifs visés par le Guide de bonnes pratiques sont les suivants :

• déterminer des standards de pratique et en proposer l'adoption afin d'offrir aux usagers visés des services de qualité, sécuritaires et intégrés ;
• proposer des modalités de traitement de substitution qui répondent aux besoins des différents types d'usagers ainsi qu'aux particularités régionales ;
• déterminer les services complémentaires à mettre à profit dans le traitement de substitution
• définir les paramètres relatifs à la formation professionnelle, à l'évaluation et à la recherche." (p. 35-36)

Ce guide propose une série de recommandations en matière de traitement de la dépendance aux opioïdes avec la méthadone (rôle du personnel de la santé, organisation des services, accès aux services, formation du personnel, etc.). Les recommandations spécifiques aux femmes enceintes dépendantes des opioïdes s'appuient sur les "principales lignes directrices en matière de bonnes pratiques dans le traitement des femmes enceintes qui présentent une dépendance aux opioïdes" datant de 1992 (Santé et Bien-être Canada). (p. 64)

Titre : Unis dans l'action Plan d'action interministériel en toxicomanie 2006-2011

Date : 2006
Site internet : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2005/05-804-... Département : Direction des communications du MSSS

Ce plan donne suite à la politique Agir ensemble : Cadre de référence pour l'élaboration d'un plan national de lutte contre la toxicomanie adopté en 2002.

Objectifs :
4 axes d'intervention sont privilégiés :

AXE 1 La prévention de la toxicomanie

• Objectif 1 Améliorer l'accès de la population à une information cohérente et crédible sur la consommation de psychotropes
• Objectif 2 Renforcer la prévention directement auprès des personnes ayant des besoins particuliers ou par l'entremise des milieux d'intervention privilégiés
• Objectif 3 Réduire l'offre de psychotropes

AXE 2 L'intervention précoce

• Objectif Accentuer la détection de la toxicomanie et l'intervention précoce auprès des différentes clientèles

AXE 3 Le traitement et la réinsertion sociale

• Objectif Assurer l'accessibilité à une gamme de services spécialisés dans chacune des régions du Québec

AXE 4 La recherche

• Objectif
  Accroître la connaissance et la surveillance en matière de toxicomanie

Spécificités femmes
L'analyse différenciée selon les sexes (ADS) est utilisée dans la formulation des objectifs et des actions. De plus, "le plan accorde une attention particulière à certains groupes de la population dont les besoins spécifiques doivent être pris en compte, que ce soit en matière de prévention, d'intervention précoce, de traitement ou de réinsertion sociale." (p.26) Ainsi, une attention particulière est attribuée aux femmes enceintes et aux jeunes mères touchées par des problèmes de toxicomanie. Pour les femmes enceintes et les jeunes mères, l'accent porte sur la prévention et sur l'accès à des services spécialisés.

Bilans/Constats/Lacunes
Pour la période 2006-2011, le plan propose 41 actions concertées principalement axées sur la prévention et sur la sensibilisation. Une "très légère" attention est accordée aux femmes issues des communautés autochtones, aux ainées et aux femmes vivant en milieu carcéral.

Comme dans le Plan en toxicomanie 1999-2001, la politique actuelle développe une bonne compréhension de la nécessité d'offrir aux femmes des services de logement, ainsi que des services de garde, en sus des régimes de traitements médicaux. Mais contrairement au Plan en toxicomanie 1999-2001, le nouveau Plan d'action ne s'attarde pas à comprendre les facteurs associés à l'alcoolisme chez les femmes. L'analyse s'en trouve réduite.

Titre : Plan stratégique 2005-2010 du MSSS

Date : 2005
Site Internet : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2005/05-717-...

L'une des orientations du Plan stratégique concerne les toxicomanies : "Agir sur les difficultés d'adaptation sociale des personnes aux prises avec une dépendance à l'alcoolisme et aux autres toxicomanies y compris le jeu pathologique" (p. 32)

Objectifs :

• Maintenir et accroître l'accès à un programme d'intervention brève en alcoolisme et toxicomanies
• Augmenter la proportion de la population adulte traitée par des services spécialisés en toxicomanies
• Accroître l'accessibilité des services spécialisés en jeu pathologique dans l'ensemble des régions du Québec

Spécificités femmes
Aucunes.

Titre : Agir ensemble : Cadre de référence pour l'élaboration d'un plan d'action national de lutte contre la toxicomanie

Date : 2002
Site Internet : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2002/02-806-...
Département : Direction des communications du MSSS.

Objectifs :

• Déterminer les enjeux devant être pris en compte par le plan d'action national de lutte contre la toxicomanie
• Formuler un but ultime réaliste qui encourage la mobilisation des partenaires
• Proposer des principes directeurs susceptibles d'entraîner l'adhésion consensuelle des partenaires
• Préciser quelles sont les populations visées par le plan national d'action et quels milieux bénéficieront d'une intervention prioritaire

Spécificités femmes
Aucunes. Il est précisé que le futur plan d'action devra identifier les groupes nécessitant une attention particulière (ce qui a été fait, voir Unis dans l'action Plan d'action interministériel en toxicomanie 2006-2011)

Titre : Pour une approche pragmatique de prévention en toxicomanie - Orientations - Axes d'interventions - Actions.

Date : 2001
Site Internet : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2001/01-859....
Département : Direction des communications du MSSS.

Objectifs :

• Préconiser la prévention en investissant dans l'éducation de la population au sujet de la nécessité de développer des aptitudes personnelles et sociales ; facteurs souvent à la base d'une dépendance à l'alcool ou autres agents psychotropes.
• Préconiser la prise en compte de facteurs environnementaux dans le développement des toxicomanies, tels que l'accessibilité de certains médicaments psychotropes ainsi que le prix des boissons alcoolisées.
• Favoriser l'éducation continue du personnel professionnel de la santé au sujet des médicaments ayant des effets psychotropes afin qu'il puisse les prescrire lorsqu'un patient pourrait en retirer des bienfaits, tout en ayant connaissance de leur potentiel d'abus.

Spécificités femmes
Constat qu'une consommation modérée d'alcool peut avoir certains effets bénéfiques, notamment chez les femmes ménopausées.

Constat que la consommation de médicaments psychotropes prescrits chez les femmes est presque le double de celui des hommes et même le triple, chez les femmes âgées. (Voir le dossier Médicaments)

Bilans/Constats/Lacunes
Le gouvernement note que c'est surtout la population masculine qui bénéficie de programmes destinés à prévenir l'abus de substances psychotropes, et que de tels programmes devraient être encouragés pour d'autres groupes, telles les femmes.

Le problème du recours excessif à la médicamentation chez les femmes de plus de 40 ans mériterait une attention particulière de la part de la communauté médicale et politique. (Voir le dossier Médicaments)

Titre : Plan d'action en toxicomanie 1999 - 2001

Date : 1998
Site Internet : n'est plus en ligne
Département : Direction des communications & Direction de la santé publique du MSSS.

N.B : Ce plan est maintenant obsolète, voir plutôt Unis dans l'action Plan d'action interministériel en toxicomanie 2006-2011

Objectifs (et pistes d'actions) :

• Confirmer le virage préventif par l'application d'une stratégie nationale en promotion de la santé et en prévention en matière de substances psychotropes ;
• Consolider les services et favoriser leur intégration en assurant la disponibilité d'une gamme de services ainsi que la mise au point de mécanismes de concertation et de mécanismes d'orientation des personnes ;
• Augmenter l'accessibilité aux services en faisant connaître les ressources disponibles ; en assurant la prise en charge rapide des personnes ; et en accroissant l'accès aux services spécialisés dans le traitement de la toxicomanie ;
• Assurer la qualité des services en implantant un mécanisme de reconnaissance des organismes qui œuvrent en toxicomanie, en favorisant l'utilisation d'instruments d'évaluation des besoins et de la qualité des services et en encourageant la formation et l'échange d'expertise entre les ressources.

Spécificités femmes
Constat que les femmes consomment globalement moins d'alcool que les hommes, et lorsqu'elles consultent en milieu hospitalier, se réfèrent plus souvent aux services de santé généraux plutôt qu'à ceux destinés en priorités aux alcooliques.

Constatation que les femmes présentent presque le même taux de consommation de drogues illicites et un taux de consommation supérieur de médicaments psychotropes que les hommes.

Reconnaissance que l'alcoolisme et la toxicomanie chez les femmes présentent non seulement des dangers pour leur santé individuelle (cancers, hépatite, diabète, MTS) mais également pour leur enfant lorsque ces produits sont consommés pendant la grossesse (syndrome de l'alcoolisme fœtal).

Constat que l'alcoolisme et la toxicomanie chez les femmes entraînent souvent des comportements à risques.

Bilans/Constats/Lacunes
Cette politique présente des aspects très positifs dans la mesure où la situation et les besoins des femmes sont considérés séparément des besoins des autres groupes de la société.

Constatant que les femmes se dirigent prioritairement vers les services de santé généraux lorsqu'elles souffrent de toxicomanies ou d'alcoolisme, le gouvernement propose d'éduquer les intervenant-e-s de la santé afin de faire connaître les ressources disponibles aux femmes.

Bonne compréhension des facteurs associés à l'alcoolisme chez les femmes (violence conjugale, par ex.), ainsi que de la nécessité d'offrir, outre les régimes de traitements médicaux, des services de logement, ainsi que des services de garde.

Politiques fédérales

À noter : Un nouveau groupe de travail prépare une stratégie canadienne sur le traitement de la toxicomanie pour 2008. Ce groupe de travail multisectoriel présidé par le Conseil exécutif canadien sur les toxicomanies (CECT) rédigera un rapport et des recommandations en vue d'améliorer le traitement de la toxicomanie au Canada. À suivre…

Titre: Cadre national d'action pour réduire les méfaits liés à l'alcool et aux autres drogues et substances au Canada

Date: Automne 2005 (première édition)
Site internet:
http://www.nationalframework-cadrenational.ca/uploads/files/TOOLS%20Fren...
Département : Programme de la stratégie antidrogue et des substances contrôlées, Santé Canada

Objectifs :

• créer des milieux qui apportent du soutien et qui font la promotion de la santé et de la résilience des personnes, des familles et des communautés afin de prévenir la consommation problématique d'alcool et d'autres drogues et substances;
• réduire les méfaits liés à l'alcool et aux autres drogues et substances pour les personnes, les familles et les communautés de partout au Canada.

Spécificités femmes
Les femmes (les femmes enceintes plus particulièrement) sont considérées ici comme faisant partie des populations ayant des caractéristiques particulières et qui ont des besoins particuliers.

Constats/Bilans/Lacunes
Beaucoup de bonne volonté et une vision optimiste de la situation; la vision globale du cadre s'énonce comme suit : "Toutes personnes au Canada vivent dans une société exempte des méfaits liés à l'alcool et aux autres drogues et substances". Des actions concrètes et plus réalistes sont également énoncées.

9 principes/valeurs (p.13-14) guident les priorités d'action énoncées dans le cadre :

Domaine prioritaire 1 : S'attaquer à des questions particulières

• Mieux faire connaître et comprendre la consommation problématique de substances
• Réduire les méfaits liés à l'alcool
• S'attaquer à l'ensemble des troubles causés par l'alcoolisation fœtale
• Prévenir la consommation problématique de produits pharmaceutiques
• Examiner les questions d'application de la loi

Domaine prioritaire 2 : Mettre sur pied l'infrastructure propice à la réalisation des objectifs

• Soutenir le perfectionnement de la main-d'œuvre
• Mettre en œuvre un programme national de recherche et faciliter le transfert des connaissances
• Améliorer la qualité, l'accessibilité et la gamme des options de traitement pour la toxicomanie, y compris les troubles liés à la consommation de substances
• Moderniser les cadres législatifs, réglementaires et politiques

Domaine prioritaire 3 : Pallier aux besoins de populations clés

• Mettre l'accent sur les enfants et les jeunes
• Tendre la main au Nord canadien
• Répondre aux besoins des Premières nations, des Inuits et des Métis
• Répondre aux problèmes relatifs aux détenus

Titre: Programme de la stratégie antidrogue et des substances contrôlées

N.B. : Il ne s'agit pas tant d'une politique spécifique que d'un ensemble de mesures éducatives au sujet des méfaits de l'alcoolisme et de l'abus des substances psychotropes, ainsi que le nom donné à l'organisme qui administre l'application de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances.

Date : site Internet mis à jour en 2005
Site Internet : http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/branch-dirgen/hecs-dgsesc/dscsp-psasc/ind...
Département : Stratégie antidrogue de Santé Canada

Objectifs :

• Réglementer " l'accès aux substances contrôlées et prévenir leur détournement à des fins illégales ".
• Éduquer la population canadienne au sujet des problèmes sociaux et de santé résultant de l'abus de drogues.
• Maintenir des données scientifiques et statistiques au sujet des médicaments et drogues illégales.

Spécificités femmes
Plusieurs rapports ont été produits par Santé Canada sur la question des femmes et les toxicomanies, notamment avec un regard sur la situation des immigrantes, et des femmes en milieu rural. Une critique : ces rapports commencent à dater, avec le plus récent effectué en 1996.

• Horizons deux : mieux comprendre l'usage de l'alcool et des autres drogues chez les femmes au Canada, 1996
• Les immigrantes et la toxicomanie : problèmes courants, programmes et recommandations, 1996
• Consommation d'alcool et d'autres drogues chez les femmes en milieu rural : de la problématique aux programmes, 1996,
• Rapport de Travaillons ensemble : atelier national d'action sur les femmes et la toxicomanie, 1994

De plus, malgré l'importance d'éduquer les femmes enceintes au sujet des méfaits des abus d'alcool et d'autres substances psychotropes, il serait intéressant de voir des programmes d'éducation destinés aux femmes aux autres stades de leur vie (jeunesse, ménopause, etc.).

Constats/Bilans/Lacunes
Un programme pour les groupes communautaires : Le fonds des initiatives communautaires de la stratégie antidrogue, met à leur disposition des ressources financières pour les projets visant la promotion des modes de vie sains, ainsi que la prévention des abus de substances psychotropes.
Site Internet : http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/pubs/drugs-drogues/fund_guide-fonds_ligne...

Lignes directrices relatives au financement pour 2005-2006 en format pdf : http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/alt_formats/hecs-sesc/pdf/pubs/drugs-drog...